Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

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admin
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Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por admin » 03 Abr 2019, 15:31

Paciente masculino, de 73 años de edad derivado por medico clínico de cabecera para estudio y tratamiento de su ERC

Tiene antecedentes de:

-HTA de más de 10 años de evolución tratado con enalapril 10 mg más hidroclorotiazida 12,5 mg día
-DLP de más de 5 años de evolución no tratada
-Reemplazo total de cadera derecha hace 2 años
-Ingesta diaria de diclofenac 75 mg asociada a diferentes AINES según dolor de cadera operada y pierna omolateral
-Laboratorios de hace 1 año con Urea 100 mg/dl, Creatinina 2,3 mg/dl, glucemia en ayuno 175mg%, Col Tot 278 mg/dl con LDL 190 mg/dl y TAG 350 mg/dl. Orina al azar que informa como datos positivos pH 7, D 1005, proteinuria y uratos amorfos.

Al examen físico, datos positivos

TA 159/95mmHg, IMC 31, edema MMII1/6 duro, dermatitis ocre en ambas piernas, SS foco Aórtico, soplo carotideo bilateral. Abdomen globoso.
Refiere nicturia de más de 3 meses de evolución y prurito en ambas piernas y dorso de más de 1 mes de evolución.

Preguntas:

1. Que estudios adicionales solicitaría
2. Que intervenciones realizaría al momento de la primera consulta
3. Cual/cuales son la/las probables causas de la ERC
4. Qué grado de FG presenta este paciente, que formula escogió para calcularlo y por que
5. Cuáles son los factores de progresión de la ERC que presenta el paciente

mercedes grizzo
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Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por mercedes grizzo » 09 Abr 2019, 17:47

Buenas tardes a todos, espero que puedan acceder sin dificultad a las clases, cuestionario y a este foro, la idea es que todos participemos en la actividad, igualmente el cuestionario es individual, y si surgen se aclarar{an en clase. Bienvenidos y a trabajar.

danavivares
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Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por danavivares » 13 Abr 2019, 09:22

1) Qué estudios adicionales le pediría?
Le pediría una ecografía renovesicoprostática (para ver vía urinaria, y por edad y sexo, para ver la próstata); como tiene HTA de más de 10 años de evolución solicitaría un ecocardiograma para ver si tiene HVI y porque tiene un SS en foco Ao, un ecodoppler de vasos de cuello ya que es un paciente que tiene soplo en ambas carótidas y porque tiene factores de riesgo cardiovascular, y una ecografía abdominal particularmente para descartar esteatosis hepática por ser un paciente obeso.
En cuanto al laboratorio solicitaría:
Urea y Creatinina (para poder diagnosticar ERC)
glucemia y HbA1C (para diagnosticar DBT)
Ácido úrico (tiene factores de riesgo para tener acido urico elevado)
Hemograma (descartar anemia)
GOT y GPT (para ver lesión hepatocelular)
Bilirrubinemia (para ver signos de colestasis)
FAL, calcio total, fósforo, pTH, vit D (para evaluar estado óseo mineral)
Colesterol total, LDL, HDL, Col no HDL (para evaluar su perfil lipído total)
Proteínas totales, albúmina (para correcciones del calcio)
PSA
En orina de 24hs pediría: proteinuria (para cuantificarla), ionograma urinario (para ver ingesta de sodio), urea y creatinina (hacer tanto clereance de creatinina como de urea).

2) Qué intervenciones realizaría al momento de la primera consulta?
Remarcar los cambios en el estilo de vida (plan nutricional y actividad física, por ejemplo natación).
Suspender la hidroclorotiazida, indicar enalapril 10mg/12hs (no dice el enunciado cada cuánto lo está tomando) y evaluar respuesta.
Evaluar el inicio de estatinas
Suspendo AINEs e indico que tome, ante dolor, analgésicos no AINEs (paracetamol)

3) Cuál o cuáles son la/s probables causas de erc?
La HTA y como tiene glucemia de 175, hay que descartar que no tenga DBT y que sea otra de las causas de su ERC

4) Qué grado de FG presenta el paciente, que fórmula escogió para calcularlo y por qué?
Con MDRD da un FGe de 29.77, con la salvedad que el paciente es obeso con un IMC de 31.

5) CUáles son los factores de progresión de la ERC que presneta el paciente?
HTA con inadecuado tratamiento
Proteinuria (aunque todavía no podemos definir si es persistente porque tenemos un solo valor)
DBT? (todavía falta confirmarlo)
DLP no tratada
Obesidad
Tto crónico con AINEs

aleom
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Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por aleom » 15 Abr 2019, 20:21

1) LE SOLICITARIA UNA ECOGRAFIA RENO-VESICO-PROSTATICA, ECOCARDIOGRAMA Y DOPPLER DE VASOS DE CUELLO, SOLICITARIA NUEVO LABORATORIO CON HEMOGRAMA, FUNCION RENAL, IONOGRAMA, GLUCEMIA ,HEMOGLOBINA GLICOSILADA, FRUCTOSAMINA, HEPATOGRAMA, ACIDO URICO, CALCIO Y FOSFORO, PERFIL LIPIDICO, PERFIL TIROIDEO, PERFIL FERRICO, VIT D, PTH INTACTA, PSA,PROTEINAS TOATELES Y ALBUMINA, ORINA DE 24 HS MICROALBUMINURIA, CLEARENCE DE CREATININA,CLEARENCE DE UREA, NA Y K, PROTEINURIA. SEDIMENTO URINARIO
2) EXPLICAR DE QUE SE TRATA LA ENFERMEDAD RENAL Y CUALES SON LAS CAUSAS QUE LA PROVOCAN Y LOS FACTORES A MODIFICAR, INICIANDO CON LA DIETA, EVITAR SEDENTARISMO, EVITAR NEFROTOXICOS. AGREGAR ESTATINAS, MODIFICAR MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA, SUSPENDERIA HIDROCLOROTIAZIDA, NO SE CADA CUANTO TOMA EL ENALAPRIL PERO AUMENTARIA LA DOSIS.
3) CON LOS DATOS QUE TENGO EN ESTE MOMENTO LAS CAUSAS PROBABLES SERIAN SU HTA Y LA INGESTA DE DICLOFENAC.
4)CLEARENCE DE CREAtinina con ckdepi 27,2 ml/min/1.73 ELIJO YA QUE PUEDO USARLA EN CASOS DE TRATAMIENTO NEFROTOXICO PROLONGADO E IMC EXTREMOS
5)HTA MAL CONTROLADA, DBT NO DIAGNOSTICADA,PROTEINURIA, USO DE NEFROTOXICO, Y OBESIDAD

roberto1208
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Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por roberto1208 » 30 Abr 2019, 16:33

1. que estudios adicionales le solicitaría: le pediría una ecografía renal y de vías urinarias, clearence de creatinina en 24 horas, proteinuria de 24 horas, glucosa en ayunas nuevamente, hemoglobina glicosilada, ecocardiograma, doppler venosos de miembros inferiores, doppler de vasos de cuello, calcio fosforo, pth, perfil lipidico para descartar causas de prurito, fondo de ojo.

2. Qué intervenciones realizaría al momento de la primera consulta? inicialmente trabajaría en cambios en el estilo de vida, cambios en el los hábitos alimenticios, ejercicios, aumentar el consumo de frutas y verduras, le suspende el enalapril ya que el pcte tiene un filtrado de 23 según mdrd, y con el IECA con ese filtrado la protección renal es muy poca, ya que se encuentra prediálisis solo con el IECA le protegerá 10 ml, en mi punto de vista, suspendo HCTZ, inicio estatinas, amlodipina, suspendo AINES e inicio paracetamol y/0 tramadol en última instancia.

3. Cual/cuales son la/las probables causas de la ERC? inicialmente pensaría en una nefroesclerosis por la HTA de larga data, que además puede estar relacionado una nefropatia toxica por el consumo de AINES, NEFROPATIA LIPOIDEA O DE CAMBIOS MINIMOS, solicitaría un fondo de ojo.

4. Qué grado de FG presenta el paciente, que fórmula escogió para calcularlo y por qué? MDRS

5. Cuáles son los factores de progresión de la ERC que presenta el paciente? HTA no controlada, obesidad, probable sindrome cardio renal tipo 2, el grado de proteinuria.

lucianaso
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Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por lucianaso » 15 May 2019, 16:45

Según lo planteado en el caso de este paciente, con Enfermedad renal previa, HTA (tto con IECA + Diuretico), DSL, y consumo de AINES, sin controles adecuados, y con escasa adherencia al tto y cuidados, muy probablemente con deterioro de su ER, y con los hallazgos al examen fisico:
1) Que estudios adicionales le solicitaría:
Solicitaría laboratorio con hemograma, nuevamente urea y creainina, acido urico, perfil lipidico, hepatograma, ionograma,calcemia, fosforo y magnesio, 25 oh vitamina D, PTH, perfil de hierro (ferremia, transferrina, ferritina, sat T), PCR; TSH, glucemia en ayunas +Hb A1c+ fructosamina; sedimento urinario, orina 24 hs (diuresis, ionograma urinario, albuminuria, clcr y cl urea), EAB, Serologias virales.
Ecografia abdominal y reno-vesico-prostatica
ECG, MAPA y Ecocardiograma con evaluacion cardiologica
Fondo de ojo
Rx torax f
Ecodoppler vasos del cuello
Ecodoppler venoso MMII
2)Intervenciones en la 1er consulta
Explicar al paciente las patologias que presenta actualmente, porque aparecen y que consecuencias pueden tener si no son tratadas adecuadamente (que tenga conciencia de su enfermedad)
Inicialmente suspenderia hidroclorotiazida y AINES, y agregaria furosemida o algun antihipertensivo no ARAII (amlodipina) hasta tanto tener el nuevo laboratorio (ojo IECA si me da E5)
Evaluacion nutricional:Dieta hiposodica, hipoproteica (0.8 g/kg), hipocalorica
Iniciar caminatas
Adecuada hidratacion, evitar nefrotoxicos
Pautas de alarma para consulta inmediata
3)Probables causas de ERC
Nefroangioesclerosis/Nefrotoxicidad/ Nefropatia DBT?¿?¿
4)FG del paciente:
FG 29.8 ml/min/1.75 m2sct calculado por la formula MDRD ya que a pesar de que puede presentar problemas por IMC elevados (y que en general CKD-EPI/MDRD y Cockroft-Gault no deben utilizarse en >70 años y obesos pero no tengo orina 24hs), es mas especifica que CKD-EPI para FG bajos, mas si IFG <60. De todas formas podria usar CKD-EPI, ya que se encuentra en tto nefrotoxico prolongado y por su IMC
5)Factores de progresion de ER que presenta:
HTA mal controlada
Proteinuria
DBT?
DSL
Obesidad
TTo cronico con AINES

Marilina
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Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por Marilina » 16 May 2019, 21:48

Hola!
1)-Repetir función renal para confirmar diagnóstico de ERC, solicitar hemograma completo, perfil férrico, perfil lipídico, ionograma, PTH, Calcio, Fosforo, Vit D y FAL, nueva glucemia en ayunas, hepatograma, uricemia, orina completa y orina al azar con indice albuminuria/creatininuria en primera instancia.
-Ecografia Renovesicoprostática
-Ecodoppler de Vasos del cuello
-Ecocardiograma.
-Fondo de Ojo

2)- Suspender AINES, eventual indicación de analgésicos no relacionados (Paracetamol/Tramadol), Cambios terapéuticos del estilo de vida (ingesta de sal < 5 gr/dia, 30-40 min de actividad física/día de moderada intensidad (caminata) según tolerancia, dieta hipocalórica, con aumento de fibra, aumento IECA a 10 mg c/12 hs, suspendo Hidroclorotiazida. Explicar causas, carácter progresivo de la Enfermedad Renal crónica y brindar pautas de alarma recalcando importancia de la nueva consulta.
Todas las intervenciones sujetas a modificaciones a la espera de nuevos estudios.

3)- Las probables causas de la ERC son la HTA de larga data sumada a consumo habitual de AINES y probable Diabetes no diagnosticada.

4)- Hace un año aparentemente estaba en estadio 4 con un FG estimado de 27 ml/min por CKD EPi. Se pudo haber evaluado con MDRD también por el valor de la creatinina (en estos rangos la diferencia entre las formulas no es significativa) y a su vez para una caracterización mas fidedigna se debería realizar clearence en orina de 24 hs por la edad del paciente.

5)- Factores de progresión: Obesidad, proteinuria, HTA mal controlada, probable DBT, Dislipemia, AINES, probable Enfermedad Cardiovascular asociada.

Soledad Rumiz
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Registrado: 26 May 2019, 11:37

Re: Caso clínico de la clase del jueves 28 de marzo

Mensaje por Soledad Rumiz » 26 May 2019, 12:04

Buen día!
1. Le pediría ecografía reno vesico prostática, ecografía abdominal, laboratorio completo (urea creatinina ionograma, calcio, fósforo,fosfatasa alcalina,PTHi, hepatograma, PSA l, orina 24 hr, proteinograma, hbac1, perfil férrico y nuevo sedimento de orina) , fondo de ojo, ecocardiograma.
2. Retiro de IECA y AINES, actividad física según evaluación por cardiología, restricción proteica ,indicación para evaluar dieta, indicación para evaluar con médico nutricionista por presunta alteración de glucemia y obesidad. Hidritación amplia y dieta hiposodica y para dislipemia.
3. Hta, DBt y la ingesta de AINES.
4- CKD EPI 27 ml/min/173m2. Es la más adecuada a filtrados bajo.
5- proteinuria, obesidad, HTA mal controlada, Dbt, DPL enfermedad cardiovascular.

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