Caso clínico de la clase del jueves 25 de abril

[admin]

1. Usted tiene un paciente de 65 años con 7 años de tratamiento en hemodiálisis. El mismo presenta valores de PTH de 1500 pg/ml, calcio de 11, P 7, FAL 600. ¿Cómo iniciaría el tratamiento de su Hiperparatiroidismo secundario?

2. ¿Qué beneficios se intentan obtener al mejorar el control de la hiperfosfatemia en todos los estadíos de la ERC-MOM?

3. ¿Qué ensayos de PTH se utilizan en su centro de diálisis?

4. CONTINUANDO CON EL CASO CLINICO…Al inicio nuestro paciente presentaba: PTHi 1500 pg/ml ca: 11 P 7 FAL 600

Indicamos Rx de manos



Decidimos tratarlo con Carbonato de Sevelamer 6 comp /d y Cinacalcet 30 mg/d.
Realizamos rutina mensual y control de calcio 2 veces por semana el 1er mes al iniciar el tratamiento con cinacalcet y luego cada 2 meses hasta llegar a los 4 meses, ajustando la dosis del cinacalcet cada 2 a 4 semanas, no superando la dosis máxima de 180 mg/d.
Presentó valores de calcemia de 7,5 que fue corregido administrando 1 comprimido de carbonato de calcio y 0.75 mcg de calcitriol, sin necesidad de suspender el tratamiento concinacalcet ya que se estabilizaron los valores de calcemia.

Pasados 4 meses de tratamiento, se le realizó nuevo laboratorio arrojando los siguientes resultados:
Ca 9; P 5 PTHi 2000 pg/ml FAL 800
El paciente presenta adherencia al tratamiento dialítico concurriendo todas las sesiones. Actualmente se encuentra sintomático, con dolores óseos generalizados.

- Qué medidas terapéuticas y/o diagnósticas utilizaría en esta instancia?

[aleom]

1) Primero trataria de incentivar al paciente a que cumpla la dieta,agregaria sesiones extras a su esquema trisemanal, luego realizaria ecografia de paratiroides, y evaluar calcificaciones vasculares,tratamiento quelantes sin calcio, agregaria cinacalcet a dosis maximas, si con estas medidas no obtengo respuesta, solicito paratiroidectomia.
2)Evitar la calcificacion vascular, disfuncion endotelial, HVI.
3)Quimiluminicescncia

[davilapeter]

1) Asumiendo que se trata de un paciente que veo por primera vez (desconociendo sus valores y progresión de su metabolismo fosfocálcico en sus 7 años de hemodiálisis), le indicaría una Valoración Nutricional (de esta forma refuerzo o reeduco al paciente respecto a la alimentación que puede consumir y a lo que debe evitar respecto al fósforo, calcio, potasio y proteínas). Considerando que ya tiene 7 años en hemodiálisis, dicha PTH es muy alta, y es muy probable que el paciente ya tenga algún grado de hiperplasia paratiroidea, por lo cual le indicaría una ecografía de paratiroides y centellograma sextamibi (en un lugar con experiencia en pacientes renales crónicos), para de esta manera, tener información respecto al pronóstico de la terapéutica a emplear. Finalmente indicaría quelantes no cálcicos como Carbonato de Sevelamer y Cinacalcet con dosis inicial de 30mg día, con una evaluación posterior de la PTH en un mes, para analizar posibles incrementos en la dosis del Calcimimético.
2) Los principales beneficios serán disminuir y/o prevenir la formación de calcificaciones vasculares, rigidez arterial, disfunción endotelial e hipertrofia del ventrículo izquierdo.
3) Quimioluminiscencia.

[roberto1208]

1) interrogará al pcte de la forma en que estaba tomando el calcio, porque muchas veces no lo toman como quelantes, si no como aportes, con ese valor de calcio en 11, le suspenderá el calcio y si tengo posibilidad le iniciaría el sevelamer y/ cinacalcet y si fuera posible le agregaria unas sesiones de hemodiálisis adicionales, fortalezco en la dieta del paciente.
2) el beneficio al intentar mejorar la hiperfosfatemia seria en disminuir la calcifilaxis y así disminuyo la mortalidad del paciente, el adecuado control del fósforo me ayuda mantener dentro de lo normal la pth
3) quimioluminiscencia

[VICKY]

1. Dieta y Cinacalcet
2. Disminuir la mortalidad por calcificaciones vasculares
3. Quimioluminicencia

[Soledad Rumiz]

Buen dia!
1.Restricción de fosfato, quelante no cálcicos y calcimimetico
2. Disminución de calcificación vasculares y calcifilaxis, disminución de mortalidad cardiovascular, ayuda a mantener en niveles adecuado de PTHi.
3. Quimiolumunicencia.

[mirtadamiano]

Buenas tardes a todos! las respuestas estuvieron muy parejas. Estamos de acuerdo en iniciar el tratamiento con quelantes no calcicos y cinacalcet en dosis inicial de 30 mg/d con incremento de la dosis bajo control del calcio. si el mismo permanece en 8,4 se puede continuar incrementando la dosis del cinacalcet hasta el maximo de 180 mg /d. Lo importante es tener en claro que siempre es necesario controlar los niveles de fosforo y calcio para poder iniciar tratamiento con calcimimeticos.

[lucianaso]

Buenas tardes!!

1)Iniciaría la terapéutica con evaluación nutricional, haciendo hincapié en la DIETA baja en fósforo. Iniciaria quelantes no calcicos (sevelamer) y calcimimeticos, cinacalcet 30 mg dia incrementando dosis segun tolerancia y calcemia. Solicitaria ecografia glandula paratiroides, Pan Rx, ecocardiograma (busqueda Ca vascular-HVI, ect) y niveles 25 OH vit D.

2)Los beneficios serian evitar aparición/progresión de calcificaciones vasculares, rigidez arterial, hiperplasia parotidea (habría q evaluar si ya no esta presente), disfuncion endotelia, la HVI, y la progesion de la ERC, manteniendo los niveles de PTHi(en este caso el paciente ya se encuentra en TSR)

3) Quimioluminiscencia

[roberto1208]

si hay adherencias al tratamiento dialítico y el pcte ya tomo calcio como quelante sin respuesta y probo con sevelamer y la pth continua elevada yo lo programaría para tto qx.

[roberto1208]

si hay adherencias al tratamiento dialítico y el pcte ya tomo calcio como quelante sin respuesta y probó con sevelamer y la pth continua elevada yo lo programaría para tto qx.
en esas imágenes se observan lesiones compatibles con calcifilaxis